Intake formulier Meso Therapie

Datum:

Naam: ………………………………………………………………………………………………………….

Voorletters: …………………

Geb. datum: ……/……/……

Geslacht: M/V

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………

Postcode/woonplaats: ………………………………………………………………………………………

Tel. thuis: ………………………………………………………..

Mobiel: …………………………………………………………..

Reden van behandeling:

……………………………………………………………………………………………………………………….

Welk lichaamsdeel wordt er behandeld?

……………………………………………………………………………………………………………………….

Bent u nog ergens anders onder behandeling ? Of in de afgelopen maanden ergens geweest voor een filler, botox of skinbooster behandeling?

Zo ja, waar en waarvoor?

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Is de teint van uw huidskleur uw natuurlijke kleur?

Ja/Nee

Gaat u regelmatig onder de zonnebank of in de zon?

Ja/Nee
Ja/Nee

Heeft u huidafwijkingen?

0 Pigmentafwijkingen

0 Littekens

0 Geen

Bent u gezond?

………………………………………………………………………………………………………………………….

Gebruikt u medicijnen? (controleer bijsluiter)

Ja/Nee

0 Paracetamol
0 Antidepressiva

0 Overige

Bent u ooit behandeld voor of heeft u klachten met betrekking tot:

0 Diabetes
0 Koortslip

0 Huid (kanker)
0 Diabetes

Rookt u?

Ja/Nee

Heeft u een allergieën?

Ja/Nee

Bent u momenteel zwangr?

Ja/Nee

Fotos’s van de behandeling toevoegen aan dossier?

Ja/Nee

Start van behandeling

…………………………………………………………………………………………………..

Overige opmerkingen

……………………………………………………………………………………………………

Wat verwacht u behandeling?

…………………………………………………………………………………………………….

Ik ben mij ervan bewust dat:

– Het resultaat van de behandeling is vooraf niet 100% te voorspellen

– De afgesproken prijs is de prijs per behandeling

– Er risico’s zijn verbonden aan het ondergaan van een behandeling

– De huid kan na de behandeling rood worden en u kunt zwelling krijgen in het behandelde gebied

– U heeft het intakeformulier naar waarheid ingevuld

– U heeft de volgende informatie ontvangen:
– Voor/nazorg risico’s, contra indicaties

Ik verklaar dat de bovenstaande informatie allemaal besproken is en al mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.

Ik geef hierbij toestemming om de informatie op het intake formulier te gebruiken en te bewaren in mijn dossier/behandelplan.

Naam cliënt:

Datum: Handtekening

……………………………. ………………………………………..