Intake formulier Microneedling

Datum:

Naam: ………………………………………………………………………………………………………….

Voorletters: …………………

Geb. datum: ……/……/……

Geslacht: M/V

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………

Postcode/woonplaats: ………………………………………………………………………………………

Tel. thuis: ………………………………………………………..

Mobiel: …………………………………………………………..

Reden van behandeling:

……………………………………………………………………………………………………………………….

Welk lichaamsdeel wordt er behandeld?

……………………………………………………………………………………………………………………….

Bent u nog ergens anders onder behandeling ? Of in de afgelopen maanden ergens geweest voor een filler, botox of skinbooster behandeling?

Zo ja, waar en waarvoor?

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Is de teint van uw huidskleur uw natuurlijke kleur?

Ja/Nee

Gaat u regelmatig onder de zonnebank of in de zon?

Ja/Nee
Ja/Nee

Wanneer bent u voor het laatst in de zon/onder de zonnebank geweest?

…………………………………………………………………………………………….

Gebruikt u zelfbruiner?

Ja/Nee

HUIDTYPE:

0 Verbrandt altijd en blijft na afloop een bleke kleur houden (Huidtype 1)
0 Verbrandt soms en wordt een beetje bruin (Huidtype 2)
0 Verbrandt nooit en wordt makkelijk bruin (Huidtype 3)
0 Zuid-Europees donkere huid verbrandt nooit (Huidtype 4)
0 Zeer donkere huid (Huidtype 5)

 

Heeft u last van:

0 Pigmentafwijkingen

0 Littekens

0 Geen

Gebruikt u medicijnen? (controleer bijsluiter)

Ja/Nee
0 Paracetamol/aspirine

0 Antidepressiva

0 Overige

Bent u ooit behandeld voor of heeft u klachten met betrekking tot:

0 Diabetes

0 Koortslip

0 Huid (kanker)

0 Menstruatiestoornissen

0 Eczeem

Rookt u?
Ja/Nee
Heeft u een pacemaker?
Ja/Nee
Bent u momenteel zwanger?
Ja/Nee
Foto’s van de behandeling toevoegen aan dossier
Ja/Nee

Start van Behandeling: ……………………………………………………….

Testpuls in het behandelgebied:
Ja/Nee

Gebruikte instellingen tijdens de testpuls: ……………………………………………..

Huidreactie na de spottest?

…………………………………………………………

Overige opmerkingen:

……………………………………………………………

Advies Interval tussen behandeling:

……………………………………………………………………………

Wat verwacht u van de behandeling:

………………………………………………………………………………………..

Algemene voorwaarden:

– Het resultaat van de behandeling is vooraf niet 100% te voorspellen

– De afgesproken prijs is de prijs per behandeling

– Er risico’s zijn verbonden aan het ondergaan van een behandeling

– Er zijn meerdere behandelingen noodzakelijk

– U heeft het intakeformulier naar waarheid ingevuld

Ik verklaar dat de bovenstaande informatie allemaal besproken is en al mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.

Ik geef hierbij toestemming om de informatie op het intake formulier te gebruiken en te bewaren in mijn dossier/behandelplan.

Naam cliënt:

Datum: Handtekening

……………………………. ………………………………………..